Dr. Alfredo Barros
I. CARCINOMAS INFILTRATIVOS
CONCEITOS BÁSICOS
O câncer é determinado por um tipo especial de células, derivadas de células-tronco, chamadas células iniciadoras de câncer. O objetivo principal do tratamento cirúrgico do câncer de mama localizado é seu controle locorregional, procurando erradicar estas células presentes no tumor primário, nos tecidos adjacentes, e em certos casos nos linfonodos. Sua remoção parcial e a permanência eventual de células com potencial genético agressivo, é o principal fator predisponente para recidivas locais. Outro objetivo do tratamento cirúrgico é proporcionar informações prognósticas e de orientação terapêutica.
Estes objetivos devem ser atingidos proporcionando-se o máximo de conforto estético, por meio de cirurgias pouco mutilantes, e da combinação com técnicas reconstrutivas oncoplásticas.
Os procedimentos cirúrgicos, portanto, são voltados para tratamento local (mama)e regional (vias de drenagem linfática). As cirurgias para tratamento local são: mastectomia total, mastectomia preservadora da pele, adenectomia mamária, ressecção segmentar e setorectomia. Como a via de drenagem linfática da mama é quase que exclusivamente axilar, as cirurgias com enfoque são: biópsia de linfonodo sentinela (LS) axilar, dissecção axilar parcial e dissecção axilar completa. O tratamento cirúrgico local é orientado pelo estadiamento e pela análise da relação tamanho do tumor e da mama e localização do tumor na mama, o diâmetro tumoral e o estado dos linfonodos, comandam, como regra geral, a escolha da abordagem axilar. Os procedimentos com enfoque local e regional são realizados em conjunto, com indicações seletivas combinadas para cada caso (quadro 1).
• Mastectomia total
• Mastectomia preservadora de pele
• Adenectomia mamária
• Adenectomia mamária com ressecção de pele supratumoral
• Ressecção Segmentar
• Setorectomia
• Biópsia de LS
• Dissecção axilar parcial (níveis I e II)
• Dissecção axilar completa (níveis I, II e III)
Enfoque local combinado com enfoque regional
Quadro 1: combinação de procedimentos para tratamento locorregional.
É importante lembrar que é responsabilidade do cirurgião cuidar para que logo após sua retirada, o espécime cirúrgico seja incluído em formol tamponado (prazo máximo de 1 hora) para não interferir principalmente nos exames imunohistoquímicos.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
• Sempre que possível é recomendável se ter o diagnóstico histopatológico e perfil imunohistoquímico na fase pré-operatória, obtido por biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy) ou a vácuo (mamotomia).
• O painel imunohistoquímico é necessário antes da cirurgia, quando se deseja realizar quimioterapia neoadjuvante ou indicar radioterapia intraoperatória.
• Exame físico, mamografia e ultrassonografia são realizados para avaliar o diâmetro tumoral, multicentricidade/multifocalidade ou distância do tumor à pele ou CAP.
• A ressonância magnética mamária pré-operatória é importante quando se indica cirurgia conservadora em pacientes com síndrome do câncer de mama hereditário, idade ? 40 anos, mamas densas, fluxo papilar, doença de Paget, tumores triplo-negativos ou superexpressores de HER-2.
• Áreas suspeitas adicionais pelos métodos de imagem, especialmente por ressonância magnética, que possam mudar o plano cirúrgico, requerem biópsia confirmatória prévia ou intraoperatória.
• Exames pré-operatórios para estadiamento: a) nos estadiamentos iniciais os exames só são solicitados antes da cirurgia se existir sinais ou sintomas suspeitos de metástases à distância. b) se T ? 50 cm, e/ou N2, preconiza-se tomografia de tórax e abdômen, cintilografia óssea e dosagem de CA 15.3.
CIRURGIAS PARA TRATAMENTO LOCAL
SETORECTOMIA (NÃO RETIRA PELE)
Indicação
• Tumores medindo até 1.0 cm, com distância até a pele ? 3.0 cm.
Técnica
• Remoção de setor mamário com a lesão tumoral em seu epicentro, com intenção de obter margens livres macroscópicas de 20 cm de cada lado.
• Marcação e identificação topográfica do tecido retirado.
• Avaliação intraoperatória das margens cirúrgicas.
– Uso recomendado de radiografia intraoperatória do espécime (FAXITRON), especialmente diante de microcalcificações ou para confirmar a remoção de clip após mamotomia.
– Avaliação cito-histopatológica das margens identificadas e coloridas com nanquim.
– Critério de margem comprometido: células tumorais atingindo a superfície de corte (inclusive de carcinoma ductal in situ) excluindo-se neoplasia lobular in situ e hiperplasia epitelial atípica. Havendo células de componente ductal in situ extenso em direção à superfície de corte é preferível se obter pelo menos 2mm de segurança.
• Biópsia d LS de preferência pela própria incisão mamária.
• Reconstrução e fechamento de pele por técnica oncoplástica.
RESSECÇÃO SEGMENTAR (INCLUI REMOÇÃO DE PELE SUPRATUMORAL)
Indicação
• Tumores medindo até 3.0 cm (em casos especiais, de mamas muito volumosas, este limite pode ser estendido), independente dos subtipos fenotípicos e moleculares. Existe a opção de se tratar com quimioterapia neoadjuvante casos com T ? 1.0 cm, dos padrões superexpressor de HER-2 ou triplo negativo, que são muito responsivos ao tratamento sistêmico.
Técnica
• Remoção em monobloco da pele que recobre o tumor, com margens laterais de pele de 1.0cm, região de leito tumoral com intenção de margens macroscópicas de 2.0cm de cada lado e da fáscia do músculo peitoral maior.
• Marcação de identificação topográfica do tecido retirado.
• Avaliação intraoperatória das margens cirúrgicas: técnica e interpretação semelhantes à descrita para setorectomia.
• Biópsia de LS de preferência pela própria incisão mamária.
• Fechamento oncoplástico.
ADENECTOMIA (RETIRADA DO CORPO GLANDULAR, PRESERVANDO-SE O CAP) E ADENECTOMIA COM RESSECÇÃO DE PELE SUPRATUMORAL
Possíveis indicações
• Multicentricidade/multifocalidadde, com maior diâmetro de cada lesão ? 3.0cm.
• Jovens com idade < 35 anos. • Síndrome de câncer de mama hereditário. • Dificuldade de obtenção de margens livres por carcinoma invasor ou ductal in situ extenso. • Microcalcificações difusas suspeitas. • Carcinoma oculto de mama descoberto em linfonodos. COMENTÁRIO: a adenectomia não deve ser encarada como substituição da mastectomia e, sim, como opção mais segura para casos que poderiam até ser tratados por ressecção segmentar. Requisitos • Distância do tumor ao CAP ? 3.0 com por ressonância magnética. • Avaliação retroareolar de margens cirúrgicas mostrando ausência de comprometimento. Técnica • A incisão varia de caso a caso e depende da preferência do cirurgião; a mais usada é a longitudinal entre a aréola e o sulco inframamário, prolongando-se por ¼ da circunferência em direção da axila. • Retalhos dermogordurosos finos: 0.5 cm de espessura. • Dissecção e preservação dos pedículos vasculares do 2º e do 3º espaços intercostais. • Remoção de todo o corpo glandular da mama, de seu prolongamento axilar e dos ductos intrapapilares. COMENTÁRIO: a ressecção de pele supratumoral está indicada quando houver foco macroscópico de tumor localizado até 2.0 cm da pele e afastado do CAP. Os limites de extensão de ressecção de pele neste caso são semelhantes aos da ressecção segmentar. • Avaliação intraoperatória da margem retroareolar por citologia e/ou histopatologia: temos adotado o critério de distância ? 2.0 mm entre o tumor e a margem para considerá-la livre nessa região. • Abordagem axilar (biópsia de LS ou dissecção axilar conforme o caso). • Reconstrução mamária geralmente com implante retropeitoral. • Retirada da fáscia do músculo peitoral maior. COMENTÁRIO: com margens cirúrgicas retroareolares livres, recomenda-se controle imaginológico em 3 meses e se, como planejado, não restou quantidade significativa de tecido, não se indica radioterapia complementar. MASTECTOMIA TOTAL (REMOÇÃO EXTENSA DE PELE E CAP) Indicações • Casos T3 • Casos T2, não localizados na região central da mama. • Casos T3, pelo estadiamento inicial, com resposta favorável à quimioterapia neoadjuvante. Técnica • Incisão variável para cada caso, sendo circular ou ovóide quando se vai proceder à reconstrução imediata, com remoção de grande parte da pele (pelo menos 1 cm de cada lado em relação à projeção do tumor) e do CAP. • Retalhos finos de pele: espessura 0.5 cm. • Remoção de toda a glândula e da fáscia do músculo peitoral maior. Deve-se observar a radicalidade dos limites cirúrgicos: músculo grande dorsal, sulco inferior da mama, borda esternal e borda clavicular. • Geralmente preservam-se os dois músculos peitorais, a menos que haja infiltração muscular ou dificuldade para dissecção axilar (remoção do peitoral menor). MASTECTOMIA PRESERVADORA DE PELE (REMOÇÃO DO CAP E POUCA EXTENSÃO DE PELE) Indicação • Tumores T1-2 de localização na região central da mama, podendo ser efetuada inclusive após quimioterapia neoadjuvante. Técnica • Incisão circular na pele, tendo como centro a papila mamária, geralmente estendendo-se a 1-2 cm além da borda areolar. Preserva-se a maior parte da pele que recobre a mama. INDICAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Em carcinomas ductais infiltrantes: • Tumores T3 • Tumores com T entre 3.0 e 5.0 cm, nos quais se planeja converter uma indicação de mastectomia para cirurgia conservadora. • Tumores com T entre 1.0 e 3.0 cm, triplo-negativos ou superexpressores de HER-2 (indicação opcional a ser discutida com a paciente). • Demais partes da técnica são semelhantes às da mastectomia total. ABORDAGEM DOS LINFONODOS REGIONAIS BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA Técnica • O procedimento padrão é a injeção perilesional de solução contendo dextram 500 e 99m Tecnésio, a qual se segue a cintilografia em gama câmara com SPET-CT, para checar o mapeamento e a localização topográfica do linfonodo. Não se usa a técnica combinada com corante vital. • Em casos de multicentricidade é preferível se injetar o traçador no espaço retroareolar que drena exclusivamente para a axila, embora não se reconheçam drenagens anômalas por esta via. • Durante a cirurgia emprega-se um gama probe portátil, que transforma a radioatividade captada em sinais sonoros, e orienta a retirada do LS. • Deve-se recomendar cuidado na tração e remoção do linfonodo para não danificá-lo. O uso de pinça de babcock é uma opção apropriada. Indicação clássica • Carcinomas de mama T ? 3.0 cm e N0, diagnosticados por punção mamária (sem grandes hematomas) ou por corte de congelação. OBS.: havendo dúvida no estadiamento axilar recomenda-se punção citológica do linfonodo, guiada por ultrassom. Indicações não-convencionais aceitáveis • Gravidez • Câncer de mama no homem • Biópsia excisional prévia • Multicentricidade/multifocalidade • Mamoplastia de aumento ou redução COMENTÁRIO: nas mamoplastias e na biópsia excisional prévia, a identificação do LS é menos frequente que na indicação clássica (em torno de 85%); mas existindo o mapeamento, sua biópsia é confiável. Contraindicações • Axila clinicamente positiva • Diâmetro tumoral > 3.0 cm
• Hematoma extenso após biópsia
• Extensão tumoral à pele ou parede toráxica
Conduta em tópicos controversos
a) É válido se fazer biópsia de LS em casos de quimioterapia neoadjuvante?
Depende do tamanho tumoral antes da quimioterapia. Para tumores até 3.0 cm, a única interferência da terapia neoadjuvante é diminuir a frequência de marcação do LS devido à fibrose pericapilar, sendo útil à associação dos métodos de corante e radioisótopo. Sendo assim, em teoria, é preferível se fazer a biópsia antes do início da quimioterapia. Para tumores maiores que 3.0 cm, a taxa de falsos-negativos é maior do que a aceitável, e não recomendamos biópsia de LS. Mesmo quando existe resposta tumoral favorável, deve-se considerar para efeito de biópsia de LS o tamanho tumoral prévio.
b) O que fazer quando o LS é marcado na cadeia torácica interna?
Na maioria das vezes, a marcação do LS na cadeia torácica interna é concomitante com sua marcação na axila. Deve-se realizar a biópsia na axila, e a da cadeia toráxica interna fica na dependência da localização do tumor na mama, podendo ser indicada em tumores profundos dos quadrantes mediais ou da região central.
Quando o LS localiza-se exclusivamente na cadeia torácica interna, nos espaços intercostais, a biópsia nesta cadeia é indicada de rotina. A biópsia é opcional quando a localização do LS for subcostal (maior chance de morbidade).
c) Qual a conduta quando o exame intraoperatório do LS é positivo?
Deve-se dissecar a axila, pelo menos níveis I e II, porque o exame intraoperatório não difere micrometástase de macrometástase. Na dissecção axilar o nível III é explorado digitalmente, e quando não existir suspeita de comprometimento, pode ser preservado.
d) Qual a conduta quando o exame definitivo em parafina do LS revela envolvimento e o mesmo foi considerado livre durante a cirurgia?
Depende do grau de envolvimento:
• Micrometástase (0.2 – 2mm) – não é necessário complementar a dissecção axilar.
• Macromestástase (>2mm) – deve-se dissecar a axila, pelo menos níveis I e II. O nível III é explorado digitalmente, e não existindo suspeita de comprometimento, pode ser preservado. Não adotamos as conclusões do estudo ACOSOG Z0011 devido às suas limitações metodológicas.
DISSECÇÃO LINFONODAL AXILAR
Indicação
A dissecção axilar (pelo menos níveis I e II) é indicada quando o caso não for compatível só com biópsia de linfonodo sentinela (T > 3.0 cm, N1, LS positivo em exame intraoperatório).
A retirada do nível III é recomendada em tumores volumosos, axila muito comprometida ou quando a inspeção digital no local for suspeita. Técnica padronizada para a dissecção axilar completa.
• Dissecção da borda lateral do músculo peitoral menor.
• Secção do ligamento suspensor da axila (porção lateral da fáscia costocoracóide).
• Exposição da vela axilar.
• Divulsão do espaço interpeitoral entre os dois músculos.
• Dissecção e liberação borda medial do músculo peitoral menor.
• Mobilização lateral do músculo peitoral menor.
• Abertura da fáscia clavipeitoral (porção medial e apical da fáscia costocoracóide) e remoção dos linfonodos de nível III, por dissecção entre peitorais.
• Por debaixo do peitoral menor, traciona-se o conteúdo do nível III.
• Ligadura do pedículo vascular tóraco-lateral.
• Dissecção do conteúdo axilar de nível II.
• Identificação do nervo torácico longo.
• Dissecção do nível, preservando-se o feixe vascular tóraco-dorsal.
(Procura-se também preservar o nervo intercostobraquial, que geralmente emerge do 3º espaço intercostal e cruza o espaço axilar perpendicularmente ao nervo torácico longo).
SITUAÇÕES ESPECIAIS
CIRURGIA LOCAL APÓS QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
• Antes de iniciar a quimioterapia deve ser feita tatuagem com nanquim na pele correspondente à projeção tumoral, a qual pode ser acrescida de clipagem intratumoral, principalmente quando se prevê a possibilidade de cirurgia conservadora.
• Para minimizar a chance de recidivas locais nas cirurgias, toda a área correspondente ao tumor primário e a pele que o recobre devem ser removidas, mesmo quando existe mudança do planejamento cirúrgico, de mastectomia para ressecção segmentar.
DOENÇAS DE PAGET
• Como nestes casos, em cerca de 80% das vezes, existe foco neoplástico dentro da mama, é fundamental se realizar ressonância magnética para avaliação da extensão da doença e identificação de focos internos.
• Em lesão considerada exclusiva na papila procede-se à ressecção segmentar da região central da mama, incluindo-se o CAP ou mastectomia preservadora de pele, havendo neoplasia intramamária está indicada a mastectomia preservadora de pele.
CARCINOMA INFLAMATÓRIO
• Sempre tratamento sistêmico inicial com quimioterapia, mais trastuzumab quando indicado.
• Havendo boa resposta à quimioterapia, indica-se mastectomia total, dissecção axilar completa, e radioterapia de parede e vias de drenagem linfática.
• Não havendo resposta à quimioterapia, indica-se só radioterapia.
CARCINOMA OCULTO
• O carcinoma oculto é caracterizado por metástase linfodonal axilar, sem foco mamário descoberto, inclusive por ressonância magnética.
• Adenectomia mamária (com remoção do prolongamento axilar) e dissecção linfodonal axilar completa.
CÂNCER DE MAMA NA GESTAÇÃO
• T ? 3.0 cm: no primeiro trimestre, mastectomia; nas outras fases da gestação, ressecção segmentar e biópsia de LS (N0) ou dissecção axilar (N1), postergando-se a radioterapia para depois da gestação.
• Para T ? 30 cm N2, ou T ? 3.0 cm, mastectomia em qualquer trimestre.
COMENTÁRIOS:
– Recomenda-se usar progesterona natural micronizada (Utrogestan) 200-400 mg/dia por 10 dias, para evitar abortamento ou prematuridade. Iniciar três dias antes d cirurgia, e manter por uma semana após.
– Toda gestante com mais de 30 anos deve fazer pelo menos uma US mamária durante o pré-natal, além de exame clínico mensal.
– Havendo suspeita de câncer, pode-se realizar mamografia após o primeiro trimestre, com proteção abdominal. A ressonância magnética devido ao contraste deve ser evitada.
– Estimar precisamente a idade gestacional para o planejamento cirúrgico.
– Para estadiamento, recomendar apenas RX do tórax com proteção abdominal e US de abdominal e US de abdômen.
– As indicações de quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante são as mesmas do que fora da gravidez. É proibido usá-la no primeiro trimestre, mas a partir do segundo, até 35 semanas de gestação, é liberada com antracíclicos e axanos. Não existe segurança para se usar na gestação heceptina e hormonioterapia e a radioterapia é proscrita.
RADIOTERAPIA INTRAOPERATÓRIA EM CIRURGIA CONSERVADORA
A eletronterapia intraoperatória em acelerador linear standard fixo (21 Gy em dose única), quando indicada, é feita aplicando-se o colimador no tecido adjacente ao sítio tumoral aproximado ao centro do leito cirúrgico, após colocação de discos de chumbo e alumínio, na frente do músculo peitoral. A cirurgia realizada é do tipo ressecção segmentar clássica, com verificação de margens cirúrgicas livres durante a cirurgia.
Condições para indicação
• Carcinoma ductal infiltrativo (T ? 3.0 cm N0).
• Lesão unicêntrica por métodos de imagem (inclusive ressonância magnética).
• Idade ? 50 anos.
• Receptor estrogênico positivo.
• Oncogene HER-2 negativo.
Critérios de exclusão
• Carcinoma lobular infiltrante.
• Linfonodo sentinela positivo no intraoperatório.
• Extensão tumoral para a pele.
RECIDIVA LOCAL DEPOIS DE CIRURGIA CONSERVADORA
• Recomenda-se mastectomia total seguida de reconstrução mamária imediata.
• Se a recidiva medir até 3.0-4.0 cm, indica-se nova biópsia de LS, tanto para quem foi tratada previamente só por esta biópsia, como para quem recebeu dissecção axilar total, quando são mais comuns os sítios de drenagem anômala, que devem ser biopsiados.
• Em recidivas maiores que 3.0-4.0 cm, recomenda-se dissecção axilar total, após marcação do LS para identificação de eventual drenagem anômala e biópsia.
CIRURGIA LOCAL NO ESTADIO IV COM TUMOR PRIMÁRIO INTACTO
Indicação
• Pacientes estáveis, consideradas controladas, com o tratamento sistêmico.
Tipo de cirurgia
• Ressecção local com margens livres ou mastectomia conforme o tamanho tumoral e retirada dos linfonodos aumentados.
• Os procedimentos oncoplásticos, reconstrução parcial ou total da mama podem ser realizados em casos de relativo bom prognóstico.
CIRURGIA PROFILÁTICA NA MAMA OPOSTA
Técnica
• Adenectomia mamária e reconstrução mamária imediata.
Possíveis indicações
• Idade ? 35 anos.
• Mutação de BRCA 1-2.
• Síndrome hereditária com parente de I grau com câncer de mama na pré-menopausa.
• Irradiação de tórax na peri-adolescência
COMENTÁRIO: a indicação da cirurgia na mama oposta deve ser sempre considerada caso a caso, levando-se em conta a opinião da paciente.
SEGUIMENTO APÓS O TRATAMENTO
Retornos
De 3 em 3 meses no primeiro ano, de 6 em 6 meses no segundo e depois anualmente. As consultas são basicamente para anamnese, exame físico e para a recuperação integral da paciente, sob os pontos de vista biológico, social e psicológico. Devem ser estimulados os exercícios físicos, adequação de peso corpóreo e a dieta balanceada.
Exames para estadiamento e seguimento
Tomografia de tórax e abdômen, cintilografia óssea e dosagem de CA 15.3 na fase peri-operatória. Depois, estes exames apenas são solicitados frente a sinais ou sintomas de suspeita de metástase.
Exames de imagem
– após ressecção segmentar-mamografia, US e ressonância magnética anualmente.
– Após adenectomia e reconstrução – primeira US após 3 meses, para checar se não sobrou quantidade indesejável de tecido que justifique radioterapia. Depois, os exames podem ser evitados diante da remoção cirúrgica apropriada, ou solicitados anualmente (inclusive mamografia e ressonância magnética) quando restou quantidade significante de tecido.
– após mastectomia total ou preservadora de pele e reconstrução normalmente não se solicitam exames de imagem, a menos que surjam dúvidas ao exame clínico. A US transvaginal deve ser anual para prevenção de câncer de ovário e monitorização do endométrio em usuárias de tamoxifeno.
Sinais e sintomas climatéricos
Devem ser prescritas alternativas não-hormonais, exemplo: ondas de calor – gabapentina ou venlafaxina; massa óssea – bisfosfonatos; secura vaginal – cremes tróficos e hidratantes.
II. CARCINOMA DUCTAL IN SITU
CONCEITOS BÁSICOS
Conceito: proliferação neoplásica de células epiteliais restrita ao sistema ducto-lobular, caracterizada por atipia celular e tendência (não obrigatória) à invasão.
Classificação histopatológica em graus nucleares: 1, baixo; 2, intermediário; 3, alto. Todos podem estar combinados ou não com comedonecrose (mais frequente no alto grau nuclear) e com os subtipos arquiteturais sólido, cribriforme, micropapilar e papilar.
Exame imunohistoquímico: o único que deve ser solicitado é a pesquisa de receptores estrogênicos, que pode orientar a adjuvância.
Exames pré-operatórios: são recomendados mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética para avaliar a dimensão tumoral, multicentricidade/multifocalidade e mama oposta.
TRATAMENTO LOCAL
• O tratamento padrão é a ressecção segmentar com margens cirúrgicas livres, seguida de radioterapia complementar externa fracionada.
• As margens cirúrgicas são consideradas adequadas quando a distância tumor superfície de corte for maior que 10mm.
Indicações de adenectomia ou mastectomia
• Extensão de tumor ? 3.0-4.0 cm.
• Dificuldade de obtenção de margens cirúrgicas livres durante a cirurgia.
• Margens cirúrgicas comprometidas no exame final da peça (margens exíguas ? 10 mm, não são indicações de mastectomia, mas obrigam a radioterapia complementar).
• Doença multicêntrica ou multifocal.
• Vontade da paciente, principalmente quando existe alto risco hereditário.
BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA AXILAR
• Está indicada em tumores palpáveis, tumores extensos tratados por adenectomia ou mastectomia, após biópsias percutâneas com diagnóstico de carcinoma in situ de alto grau e/ou com presença de comedonecrose ou com suspeita de microinvasão.
PRESCRIÇÃO DE TAMOXIFENO
• Para a proteção da mama oposta ou da mama operada conservadoramente, não havendo co-morbidades, pode ser receitado tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos, se os receptores estrogênicos forem positivos.
OBS: O carcinoma ductal microinvasivo (área de invasão ? 1.0 mm), não é carcinoma in situ, e é classificado como carcinoma ductal invasivo (T1a).
III. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
• No ato cirúrgico, logo após a indução anestésica prescreve-se cefazolina (kefazol) 1g, em dose única que deve ser repetida depois de 4 horas em cirurgias longas.
• Apenas se houver reconstrução mamária (especialmente com prótese) recomenda-se antibioterapia profilática de longa duração, cefadroxil (cefamox), o.5g, VO, 12/12h, por 7 dias.
QUIMIOPROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO
Deve-se ser prescrita enoxaparina (clexane), na dose de 40mg/dia, via subcutânea, para pacientes com pelo menos uma destas condições.
– idade > 70 anos
– idade > 60 anos e quimioterapia neoadjuvante
– grandes varizes em membros inferiores
– obesidade, com IMC > 35
– antecedente pessoal de trombose ou trombofilia
Ministra-se a primeira dose aproximadamente 8 horas após o término da cirurgia, a qual é repetida por mais 2 dias. Casos especiais podem ser tratados por 7 a 10 dias.
RETIRADA DE DRENO NO PÓS-OPERATÓRIO
O dreno tubular com aspiração a vácuo pode ser retirado quando o débito ficar seroso ou serossanguinolento, com volume nas últimas 24 horas menor que 50ml.